Bolnavii cu diverse afecțiuni somatice sau organice, să le spunem bolnavi obișnuiți, vin la medic când prezintă diverse semne și simptome de boală, care-i alarmează. Desigur, unii mai devreme, alții mai târziu.
Bolnavul psihic ezită mult timp înainte de a solicita suport medical de specialitate, din câteva motive: dacă are conștiința bolii, cum e cazul în nevroze, prezentarea la psihiatru ar induce, printre cunoscuți, ideea că sunt nebuni; dacă nu se recunosc bolnavi, așa cum este în majoritatea psihozelor, cred că nu au nevoie de tratament. În general, pentru prima categorie, lucrurile evoluează favorabil: pacienții își înving teama, reticențele sau ideile preconcepute și se adresează medicului psihiatru; cei din a doua categorie, obișnuit, refuză examinarea psihiatrică, tratamentul în ambulatoriu și internarea în spital.
Dacă așa stau lucrurile, desigur într-o formă simplificată, pentru pacientul psihic, situația este diferită pentru familia sau anturajul bolnavului. Astfel, familia observă simptomele psihice, modificările comportamentale și, de multe ori, este mai îngrijorată decât bolnavul însuși.
În materialul de față ne-am propus să evidențiem căile și mijloacele legale de a ajunge la stabilirea unui diagnostic de boală și la instituirea, cât mai urgentă, a unei terapii specifice. Astfel:
- Prima opțiune este încercarea de a convinge bolnavul să meargă la medic. Se poate recurge la tot „arsenalul” de argumente și metode în vederea atingerii acestui obiectiv, inclusiv cele de tip afectiv din partea unor persoane cu influență asupra bolnavului. De multe ori, bolnavii psihotici sau cu depresii severe, refuză categoric să dea curs cererii apropiaților. Atunci, ce e de făcut? Se trece la următoarele:
- Solicitarea adresată unui medic psihiatru de a examina bolnavul la domiciliu (aproape regulă, pentru cel nedeplasabil). În cazul bolnavilor psihotici, frecvent, intervine o problemă greu de gestionat: lipsa de cooperare a individului sau, chiar, o ostilitate fățișă, care reprezintă impedimente majore în stabilirea unui diagnostic și în atitudinea ulterioară a bolnavului, care se va împotrivi și mai mult examinării sau tratamentului. Din aceste motive, cei mai mulți psihiatri nu recomandă examinarea la domiciliu a acestei categorii de bolnavi.
În cazul pacienților psihotici (cu comportament irațional, retragere socială, izolare, halucinații, idei delirante, agitație, insomnie) recomandăm familiei să consulte psihiatrul.
Relatarea aparținătorilor este suficientă pentru ca acesta să stabilească un diagnostic, cel puțin provizoriu, și să recomande un tratament neuroleptic. Rispolept, Haloperidol – soluție orală sau Olanzapină – comprimate orodispersabile în doze mici, pentru a nu produce efecte adverse, atenuează agresivitatea și ideatia delirantă și pot ameliora complianța pacientului. Acestea vor fi administrate în mâncare sau ceai, fără știrea celui bolnav.
După o lună de tratament se va face o nouă încercare de a-l convinge să se prezinte la un cabinet psihiatric. De cele mai multe ori și această metodă eșuează, pentru că pacientul psihotic este, prin definiție, suspicios și interpretativ. El consideră că membrii familiei vor să-l otrăvească, alimentele sunt purtătoare de farmece, membrii familiei sunt înlocuiți cu persoane care doar seamănă cu cele reale dar sunt în realitate sosii, care i-au omorât familia și s-au substituit, cu intenția de a-l omorî și pe el. Cei mai mulți bolnavi psihotici ajung să se alimenteze numai cu produse preambalate sau sigilate, pe care le deschid cu mâna lor.
Tratamentul administrat în acest fel poate fi atât de eficient, încât, din comoditate, familia să îl perpetueze. Știind, aprioric, că pacientul va refuza în continuare examinarea psihiatrică, constatând că s-a făcut bine sau pentru a nu-l stresa cu internarea forțată, familia se complace, uneori cu anii, în a-i administra tratamentul în secret. Nu recomandăm aceasta, pentru că nu este decât o amânare a inevitabilului. Pe lângă faptul că este un stres pentru membrii familiei (dacă nu bea acel suc?, dacă îl bea altcineva?, dacă își dă seama?, dacă bea prea mult și apar efecte adverse?), boala este cronică și ei nu vor fi toată viața alături să-i țină boala sub control. Pacientul ajunge să fie un om normal, fără să știe că aceasta se datorează unui tratament și își va face planuri pe care familia va încerca să le descurajeze, fără să poată motiva sau recunoaște implicarea.
Prin urmare, dacă nici după o lună de tratament administrat fără știrea pacientului, acesta nu devine mai compliant și nu acceptă examinarea psihiatrică și tratamentul ambulatoriu, recomandăm internarea, în pofida inconvenientelor de moment.
Internarea în secția psihiatrie se face, fie cu bilet de trimitere, eliberat de medicul de familie, fie în urgență, cu ambulanța. Cei mai mulți aparținători preferă să obțină biletul de internare de la medicul de familie, evident, fără știrea pacientului, pe care îl vor duce direct în secție, cu mijloace personale de transport. Când aceasta nu se poate, trebuie solicitată ambulanța. - Solicitarea ambulanței – 112 (însoțită de un echipaj al Poliției, conform unui protocol între cele două instituții), este, deci, varianta cea mai fiabilă. Bolnavul va ajunge la Unitatea de primiri urgență (UPU) a spitalului general și apoi la secția de psihiatrie, unde va fi examinat de un medic psihiatru. Acesta va stabili diagnosticul (fie și unul de etapă).
La modul general, din momentul examinării psihiatrice în camera de urgență există 3 posibilități:
– medicul de gardă nu consideră că este o urgență psihiatrică și recomandă tratament ambulatoriu (pe care 80% dintre pacienții psihotici nu îl respectă; ei promit orice ca să scape pe moment);
– pacientul acceptă internarea (semnează consimțământul informat) pentru motivele expuse de medic: stabilirea unui diagnostic cert, a unei scheme terapeutice eficiente, supraveghere de specialitate;
– pacientul nu acceptă internarea, dar medicul psihiatru consideră că trebuie internat nevoluntar datorită severității simptomelor, periculozității sociale sau față de propria persoană. Procedura este reglementată în extenso de legislația specială – Legea sănătății mintale şi a protecției persoanelor cu tulburări psihice nr. 487/2002 republicată și Normele de aplicare aprobate prin Ordinul MS nr. 488/2016 (vezi mai jos).
Conform celor 2 acte normative, cazurile în care se declanșează procedura de internare nevoluntară sunt:
a) prezența comportamentului violent acut pe fondul unei tulburări psihice;
b) prezența riscului evident și iminent de vătămare pentru sine sau pentru alte persoane din cauza unei tulburări psihice;
c) motive medicale întemeiate care indică faptul că absența instituirii imediate a unui tratament adecvat ar crește riscul pentru un comportament care aduce vătămare pentru sine sau pentru alte persoane sau deteriorare gravă a sănătății mintale. - Solicitarea internării nevoluntare se formulează de una dintre următoarele persoane:
a) medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are în îngrijire această persoană;
b) FAMILIA;
c) reprezentanții administrației locale și de ordine publică;
d) reprezentanții poliției, jandarmeriei sau ai pompierilor, precum și de către procuror;
e) instanța de judecată civilă, ori de câte ori apreciază că starea sănătății mintale a unei persoane aflate în cursul judecății ar putea necesita internare nevoluntară
Motivele solicitării internării nevoluntare se certifică sub semnătura de către persoanele menționate mai sus, cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstanțelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntară, a datelor de identitate ale bolnavului și a antecedentelor medicale cunoscute.
Solicitarea scrisă trebuie să includă:
a) datele de identitate și calitatea solicitantului;
b) datele de identitate ale persoanei în cauză și precizarea antecedentelor medicale cunoscute;
c) descrierea motivelor și circumstanțelor care au determinat solicitarea de internare nevoluntară;
d) data și ora solicitării;
e) semnătura solicitantului.
În mod practic și concret, familia este cea care trebuie să solicite internarea nevoluntară a bolnavului psihic, fiind cea mai direct interesată și cea care cunoaște antecedentele, manifestările și periculozitatea implicată. Familia trebuie să predea solicitarea scrisă și motivată a internării nevoluntare fie personalului de pe ambulanță, spre a o oferi psihiatrului de gardă, fie direct medicului.
Ne-am propus să exemplificăm și să susținem cu cazuri clinice din experiența noastră cât mai multe materiale din acest site. Avem sute de povești în legătură cu internarea (de fapt neinternarea) bolnavilor psihotici și implicațiile decizionale ale familiei. Iată una din ele:
D.T. era un băiat blând și „cuminte ca o fată”, cum spuneau părinții lui, student în ultimul an la Institutul de Marină Civilă. În vacanța de vară se întorsese din voiajul făcut ca și cadet, cam abătut și schimbat. A devenit din ce în ce mai retras și mai tăcut, nu mai ieșea cu prietenii, mânca singur în camera lui. A acceptat consultul psihiatric la cabinet. Avea un aer serafic, răspundea monosilabic, formal și politicos, ca și cum doar s-a supus dorinței părinților dar el nu are nimic de dezvăluit.
Tot timpul dialogului a ținut mâinile fixate pe genunchi într-o poziție ciudată, în care degetul mare atingea degetul mijlociu. Când vedea că mă uit, își desfăcea degetele. Uneori se oprea în mijlocul unei fraze, stătea adâncit în gânduri, apoi căuta să-și amintească despre ce se vorbea. Discuția noastră a fost total sterilă și infructuoasă până când l-am întrebat de ce ține mâinile așa. Inițial a negat că are vreo semnificație, apoi a spus că este Dumnezeu și că aceea este poziția prin care yoghinii comunică cu El.
L-am întrebat de cât timp comunică cu Dumnezeu (uneori trebuie să supralicitezi, ca ei să creadă că deja știi) și mi-a zis că de șase luni, adică la o săptămână după ce începuse voiajul. Apoi l-am întrebat despre voiaj și mi-a spus că i-a fost foarte greu pentru că chinezii au vrut să-l omoare. Numai Dumnezeu l-a ajutat să-și mențină echilibrul și să reziste, vorbind cu el când îi era mai greu. Uneori își băga coada și celălalt dar când îl chema pe Dumnezeu, atingându-și degetele, venea.
Diagnosticul de schizofrenie se poate pune când simptomele persistă cel puțin șase luni. El avea de șase luni halucinații auditive și idei delirante. Părinții erau îngroziți de ce aud. Le-am sugerat că cea mai bună soluție este internarea, dar au refuzat pentru că mai avea un an până să termine facultatea și n-ar fi vrut să se afle că a fost internat la psihiatrie, ca să nu-i dăuneze profesional. Le-am spus că este exclus să navigheze și nu are nici un rost să termine această facultate, că ar trebui să se transfere și că nu ar rezista vreodată, oricât de bine ar fi remis, într-un voiaj, că schizofrenia este o boală cronică ce necesită tratament pe viață și că, chiar dacă îți iei tratamentul și ești remis, ai nevoie de un program de viață bine organizat și fără muncă în ture, cu atât mai puțin carturi, că la primul episod tratamentul trebuie să dureze doi ani.
Educarea aparținătorilor este o muncă la fel de grea ca și tratarea bolnavului.
Au părut să înțeleagă dar nu au fost de acord cu internarea. Fiul lor a făcut tratament tot anul următor. A venit la control numai în primele două luni; halucinațiile auditive dispăruseră și evolua foarte bine. Apoi, pretextând că este foarte ocupat cu licența, veneau numai părinții după rețetă. Făcea Rispolept Consta, o injecție la două săptămâni și părinții erau foarte mulțumiți. După un an nu au mai venit. M-am gândit că au schimbat medicul (migrația de la un medic la altul este frecventă în psihiatrie). După încă șase luni a revenit la cabinet tatăl băiatului și mi-a spus că pe D. l-au răpit pirații somalezi!!!
Terminase Institutul, boala era vindecată complet și plecase în voiaj. După două luni au fost sunați de comandant, care le-a spus că D. a dispărut de pe vas. Scenariul tatălui era că, stând pe punte, i s-a făcut rău și a căzut peste bord. A înotat până când a fost capturat de pirații somalezi și acum așteptau cererea de despăgubire. Tatăl era îngrijorat, dar nu distrus. Venise de fapt să mă întrebe dacă ar fi fost posibil să se fi aruncat de pe vas. Era același mecanism de negare ca cel care îl făcuse să ascundă boala, să nu creadă în gravitatea ei și în avertismentele mele. DUPĂ ȘASE ANI AU FOST NEVOIȚI SĂ ACCEPTE SĂ FIE DECLARAT MORT.
Articol de Dr. Diana Cîrjaliu-Meliu – medic primar psihiatru