Depresia majoră

Depresia (numită și Tulburarea depresivă majoră sau Depresia monopolară) este o tulburare a afectului ce cauzează un sentiment persistent de tristețe și o pierdere a interesului. Afectează felul în care simți, gândești și te comporți, poate cauza o multitudine de probleme emoționale și fizice și îți alterează activitatea cotidiană atât timp cât simți că viața nu merită trăită. Apare mai frecvent la femei, la vârsta medie sau înaintată.

La fel ca toate tulburările psihice, depresia nu este o slăbiciune sau o insuficiență personală, ci o tulburare biochimică cât se poate de obiectivă. Nu o poți ignora, nici aștepta să treacă de la sine. Nu te blama, nu te amăgi cu automedicație, nu amâna consultul psihiatric și nu te descuraja.

Mie îmi place să spun că „se repară” pentru că tratamentul depresiei, la fel ca al tuturor tulburărilor psihice, este o treabă logică și inginerească. Evident că nu dispunem de tehnologia care ne-ar permite, așa cum au câteva laboratoare de cercetare din lume, să obiectivăm care neurotransmițători și în ce zone ale creierului sunt deficitari. Din fericire, nici nu avem nevoie de așa ceva, pentru că deficitul fiecăruia dintre neurotransmițătorii cerebrali (serotonină, noradrenalină, dopamină, acetilcolină, GABA – acidul gama-amino-butiric) particularizează tabloul clinic și ne semnalează care este tratamentul indicat (antidepresive care să crească fix neurotransmițătorul deficitar, pentru fiecare existând medicamente specifice).

Modificările neurobiologice în depresie

De ce este depresia o boală, deci de ce nu se poate vindeca decât cu medicație? Pentru că, așa cum se va vedea, ea se corelează cu modificări ale structurilor cerebrale implicate în circuitele afectiv-emoționale, obiectivate de tehnicile avansate de imagistică cerebrală.

Fornixul, girusul cingulat, amigdala cerebrală și hipocampul sunt zone ale creierului responsabile de stabilitatea emoțională/dispozițională. Alterarea sau funcționarea defectuoasă a acestor regiuni are drept consecință perturbarea transmiterii informației la nivelul cortexului frontal și lobului temporal, modificări obiectivate de unele studii MRI în sindroamele depresive.

Perturbările echilibrului între diversele subsisteme de neurotransmisie prezente în depresie, în special între serotonină și noradrenalină, declanșează mecanisme apoptotice (moarte neuronală) în hipocamp și celelalte zone implicate. Apare deci o atrofie localizată în diverse arii cerebrale (substanța cenușie frontală și temporală, cerebel, corpii striați, hipocamp), cu atribuții bine stabilite în funcționarea psihică.

Astfel,

  • Hipocampul răspunde de memoria pe termen lung
  • Cortexul frontal – de energie și motivație
  • Corpii striați – de mișcările motorii
  • Aceste funcții sunt evident alterate la vechii depresivi.

Mecanismele apoptotice (moartea neuronală și atrofia cerebrală) pot fi declanșate și prin inadecvare terapeutică, datorită modificărilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicația antidepresivă pe termen lung. Noi observăm frecvent în clinică sau la cabinete pacienți vârstnici, de obicei femei, deteriorați cognitiv, cu marcată inhibiție psihomotorie, apatici, indiferenți, cu mișcări încete și posturi rigide, cu un ușor tremor al membrelor; nu au demență, nici boala Parkinson, nici altă boală degenerativă primară, ci sunt vechii depresivi, în tratament de douăzeci de ani cu depășitele triciclice și tetraciclice.

Principalele modificări structurale cerebrale prezente în depresia primară:

  • Ventriculomegalie (lărgirea ventriculilor laterali și a ventriculului 3) și lărgirea șanțurilor cerebrale, în special a celor interemisferic și silvian
  • Atrofia vermisului cerebelos
  • Creșterea radiodensității și diminuarea volumului corpilor striați (caudat și putamen)

Specificul simptomatic al depresiei în funcție de deficitul cauzal principal:

1. Depresia prin deficit de noradrenalină

  • Inhibiție psihomotorie severă
  • Scădere în greutate
  • Deshidratare
  • Uree crescută
  • Bradicardie și tendință la colaps
  • Hipersomnie diurnă asociată cu insomnie matinală
  • Deficit cognitiv

Răspunde la: antidepresive noradrenergice.

2. Depresia prin deficit de serotonină (două forme clinice)

Depresia anxioasă

  • Neliniște psihomotorie severă
  • Insomnie de adormire
  • Hiperfagie – bulimie
  • Depresia ostilă
  • Tendință la acte antisociale
  • Comportament suicidar recurent
  • Abuz de alcool sau droguri
  • Istoric familial de depresie, suicid, alcoolism, comportament antisocial

Răspunde la: antidepresive serotoninergice.

3. Depresia prin deficit de dopamină (asociată bolii Parkinson sau depresiei post-partum)

  • Depresie inhibată
  • Somn agitat, treziri multiple
  • Albirea precoce a părului
  • Semne extrapiramidale discrete

Răspunde la: antidepresive dopaminergice.

4. Depresia prin deficit de acetilcolină

  • Simptome fluctuante, instabile
  • Deficit cognitiv semnificativ

Răspunde la: SSRI, IMAO, trazodonă, tianeptină, antidepresive „duale” precursori de acetilcolină.

5. Depresia prin deficit GABA

  • Se corelează cu modificări ale structurilor cerebrale evidențiate la imagistică
  • Se asociază cu activitate crescută a acizilor aminați excitatori (AAE cu rol citotoxic)

Răspunde la: Substanțe GABA-ergice, antidepresive din noua generație, antipsihotice atipice, în cazuri severe – Terapie Electroconvulsivantă (TEC)

Simptomele depresiei

Apar aproape în fiecare zi, cea mai mare parte a zilei și sunt suficient de severe pentru a afecta activitățile curente sau relațiile.

  • Tristețe, lipsa speranței, plâns facil
  • Crize de furie, iritabilitate sau frustrare insuficient motivate
  • Tulburări ale somnului (insomnie sau hipersomnie)
  • Pierderea interesului și a plăcerii chiar și pentru activitățile curente
  • Oboseală sau lipsă de energie
  • Inapetență și scădere în greutate sau bulimie și îngrășare
  • Anxietate, agitație sau neliniște fizică
  • Încetinirea gândirii, a limbajului sau a mișcărilor
  • Sentimente de inutilitate sau vinovăție, fixarea pe eșecurile din trecut
  • Probleme de concentrare, rememorare, decizionale
  • Ideație frecventă sau recurentă la moarte sau suicidară
  • Probleme fizice inexplicabile, dureri care se mută dintr-o parte în alta a corpului

O problemă aparte o constituie depresia vârstei a treia, care trece de cele mai multe ori neobservată sau ignorată, atât din cauza concepției greșite că bătrânețea este tristă per se, cât și din cauza faptului că bătrânii nu se plâng pentru a nu-i împovăra pe tineri. De asemenea, la vârsta a treia, depresia poate fi confundată cu deteriorarea cognitivă, pentru că se manifestă prin dificultăți ale memoriei și schimbări ale personalității, dureri somatice, oboseală, inapetență, insomnie, izolare socială, ideație suicidară.

Complicații

Depresia netratată nu dispare de la sine, ci se agravează și se cronicizează. Netratată, produce efecte emoționale (pentru sine și întreaga familie), comportamentale și fizice. Complicațiile sunt:

  • Casexie sau obezitate, boli cardiace și diabet
  • Dureri și afecțiuni fizice
  • Abuz de alcool și substanțe (abuzul de alcool la femei este întotdeauna simptomatic pentru depresie)
  • Anxietate, tulburare de panică și fobie socială
  • Conflicte familiale, dificultăți relaționale în cuplu, la locul de muncă sau școală
  • Izolare socială
  • Ideație sau tentative suicidare
  • Autovătămare
  • Moarte prematură prin boli fizice neglijate
  • Alterarea personalității copiilor („am crescut cu o mamă depresivă, nu am avut parte de căldură, viața e foarte tristă”)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al depresiei este o treabă de mare finețe și importanță (terapeutică și prognostică), pentru că numai depresia monopolara (Tulburarea depresivă majoră pe care am descris-o) se tratează cu antidepresive.

Multe afecțiuni psihice includ depresia ca simptom, dar tratamentul lor este cu totul altul, ba chiar antidepresivele pot face rău. Astfel:

  • Tulburarea afectivă bipolară (numită odată Psihoza maniaco-depresivă) poate prezenta la un moment dat episoade depresive cu un tablou specific, în care antidepresivele sunt contraindicate, administrarea lor putând precipita un episod maniacal. Diferențierea celor două tipuri de depresie, monopolara și bipolara, (și, la urma urmei, diagnosticul corect) este una dintre marile încercări ale psihiatrilor, de importanță vitală pentru stabilirea tratamentului, succesul terapeutic, evoluția și prognosticul bolii.
  • Ciclotimia
  • Distimia
  • Tulburarea disforică premenstruală
  • Alte tipuri de depresie – cauzată de droguri recreaționale, de unele medicamente sau afecțiuni organice, sevrajul la amfetamine sau cofeină etc.

Depresia bipolară, pe care o voi detalia în descrierea Tulburării afective bipolare, este sursa celor mai multe erori de diagnostic și tratament și a celor mai multe eșecuri psihiatrice. Este mult mai frecventă decât depresia monopolara și, chiar dacă elementele de diferențiere pe care le voi prezenta par aici clare și semnificative, în practică este destul de dificilă decelarea lor, care depinde și de modul de relatare al pacientului.

Depresia bipolară se caracterizează prin:

  • Rata masculin/feminin echilibrată
  • Istorie familială de tulburare bipolară
  • Debut timpuriu
  • Nu există factori favorizanți sau precipitanti cauzali
  • Apare primăvara sau toamna
  • Instalarea depresiei este abruptă, în câteva zile, o săptămână
  • Episoade hipo/maniacale în antecedente
  • Episoade depresive anterioare numeroase
  • Labilitate a dispoziției în timpul episodului depresiv
  • Hipersomnie
  • Absenta afectului pozitiv, imposibilitatea de a simți orice plăcere
  • Lentoare motorie accentuată
  • Plângeri somatice puține
  • Creșterea apetitului și a greutății
  • Asociere frecventă a consumului de substanțe

Marea artă este să diagnostichezi depresia bipolară de la primul episod, în condițiile în care nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal în antecedente. Atunci debutul abrupt și inhibiția psihomotorie accentuată, cu hipersomnie, inhibiție psiho-motorie accentuată pot orienta diagnosticul. Tipul de afect este și el extrem de important. Tulburarea afectivă bipolară poate fi rezumată la un dezechilibru – exces sau secătuire a elanului vital. Eu îi întreb pe pacienți dacă în timpul depresiei se simt extrem de triști și nenorociți (ca în doliu) sau se simt ca niște zombi, fără niciun sentiment. Dacă răspunsul e ferm și e „zombi”, atunci e clar depresie bipolară.

În evaluarea prezenței sau absenței factorului precipitant sau declanșator e nevoie de multă circumspecție, pentru că toți pacienții găsesc evenimente mai mult sau mai puțin neplăcute pe care le consideră semnificative (de exemplu decesul unui vecin).

Episodul depresiv bipolar netratat sau netratat corect poate să dureze opt luni și nu răspunde la antidepresive. Mai mult, antidepresivele pot să producă un viraj maniacal.

Self-management

Tot ce poți și e bine să faci dacă ai depresie este să:

  • Îți simplifici viața. Redu din obligații și angajamente dacă e posibil, stabilește-ți scopuri rezonabile, acordă-ți permisiunea de a face mai puțin, măcar pentru o perioadă.
  • Apucă-te să scrii un jurnal – vei putea să-ți exprimi durerea, furia, teama și alte emoții.
  • Nu te izola.
  • Planifică-ți ziua și fii organizat.
  • Nu lua nicio decizie importantă (mulți pacienți mi-au mulțumit că nu i-am lăsat să demisioneze sau să se pensioneze).
  • Încearcă să faci un lucru nou.
  • Mergi la psihiatru și ai răbdare zece zile, pentru că atât le trebuie antidepresivelor până încep să-și facă efectul.
  • Nu citi despre boala ta pe forumuri, pentru că vei găsi tot felul de aiureli.
  • Încearcă să renunți la preconcepțiile că „medicamentele te fac legumă”, „e jenant să mergi la psihiatru”, „cu ce să mă ajute când viața mea e așa cum e”, „mi-e rușine să-i cer medicului de familie trimitere la psihiatru”.
  • Dacă ai o problemă psihică, nu te lăsa tratat de medicul de familie sau de neurolog; nu vei face decât să-ți lungești suferința, în timp ce subconștientul îți va șopti malefic că dacă ai luat tratament și nu te-a ajutat, înseamnă că e vina ta.

Tratament

Era antidepresivelor de primă generație, triciclice și tetraciclice, cu o mulțime de efecte adverse, s-a sfârșit în urmă cu cincisprezece ani. Efectele adverse (hipotensiune arterială, uscăciunea gurii, vedere încețoșată, greață, amețeli, constipație, deficit cognitiv, stări confuzionale, creștere în greutate etc.) erau datorate neselectivității acestor medicamente (acționau și pe alți neurotransmițători decât cei implicați în producerea depresiei).

Medicamentele tri- și tetraciclice nu pot fi, în general, administrate în monoterapie și monodoză, necesitând asocieri (de cel puțin două medicamente) cu anxiolitice și tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.

În episodul acut de boală, terapia trebuie inițiată obligatoriu în spital și supravegheată în condiții de spitalizare 30-45 de zile (costuri foarte ridicate). Terapia de întreținere (minim 6-9 luni) amplifică riscul pentru efecte secundare ale medicației antidepresive triciclice și tetraciclice, necesitând pe durata administrării monitorizare cardiologică (clinic + EKG), oftalmologică, urologică, neurologică.

Medicația nu poate fi administrată la:

  • Persoane în vârstă,
  • Pacienți cu disfuncții sau riscuri cardiovasculare, hepatice și renale,
  • Pacienți cu epilepsie, depresie post-stroke, boala Parkinson sau alte afecțiuni organice cerebrale,
  • Persoane cu disfuncție sexuală (cu excepția clomipraminei),
  • Pacienți cu risc pentru glaucom, în sarcină și perioada de alăptare.

Noua generație de antidepresive are mecanism de acțiune specific, răspunde criteriului adecvării terapeutice și se apropie de modelul antidepresivului ideal:

  • Pot fi administrate în monodoză și monoterapie, asigurând un control eficient atât al depresiei, cât și al asocierilor comorbide – anxietatea și tulburările de somn;
  • Index terapeutic înalt;
  • Nu au efecte secundare cu risc vital;
  • Complianță net superioară.

Astfel, pot fi administrate la pacienți în vârstă cu suferințe somatice, precum și în depresia post-stroke și anxioasă.

După luni de zile de amânări și suferință inutile, pacientul va vedea că tratamentul își face efectul din prima zi. Imediat își face efectul somniferul, care trebuie administrat aproximativ o săptămână. De a doua zi începe să acționeze tranchilizantul (o benzodiazepină), pentru că întotdeauna depresia majoră e însoțită de anxietate și neliniște. Tranchilizantele vor fi administrate timp de două săptămâni, după care se scade doza și se elimină complet în maximum o lună. Nu mai este nevoie de ele, pentru că antidepresivele încep să-și facă efectul în aproximativ două săptămâni și preiau toată treaba.

Depresia dispare cu totul în două luni, dar tratamentul trebuie menținut un an pentru a preveni recăderea sau recurența.

Antidepresivul se alege în funcție de semiologia depresiei:

  • Depresia astenică → răspunde la antidepresive psihotone, predominant noradrenergice sau duale.
  • Depresia inhibată (akinetică), asociind disfuncție cognitivă → răspunde la antidepresive noradrenergice și dopaminergice.
  • Depresia anxioasă, cu risc suicidar crescut → răspunde la antidepresive serotoninice.

Antidepresivele sunt utile în forme particulare de depresie:

  • Depresia mascată și echivalențele somatice depresive
  • Depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie făcută cu prudență
  • Tulburarea depresivă și anxioasă a vârstnicului
  • Depresia alcoolicului, tratată cu fluoxetină sau tianeptină

Acțiunea terapeutică a antidepresivelor depășește, însă, vastul cadru al depresiilor, fiind utilă și în:

  • Tulburările anxioase, atacul de panică, tulburarea obsesiv-compulsivă
  • Schizofrenia cu simptome negative
  • Sindromul de stres posttraumatic
  • Boli digestive, enurezis, ejaculare precoce
  • Sindroame dureroase de natură canceroasă
  • Depresia post-stroke

Articol de Dr. Diana Cîrjaliu-Meliu – medic primar psihiatru

Scroll to Top