Schizofrenia este o tulburare mentală severă în care oamenii, din cauza halucinațiilor, a delirurilor, dezorganizării gândirii și perturbării afectului, interpretează realitatea în mod anormal și se comportă deviant. Este o afecțiune cronică și intens dizabilitantă dacă nu este tratată din timp, adecvat și toată viața.
Simptome
Simptomele pot varia de la o persoană la alta, în funcție de nivelul socio-cultural și educațional sau de experiența de viață, dar includ întotdeauna idei și interpretări delirante, halucinații și alterări în forma gândirii care duc în final la pierderea contactului cu realitatea și imposibilitatea funcționării familiale, profesionale și sociale.
Delirurile sunt convingeri ferme, nonbizare și plauzibile, dar neconforme cu realitatea (că ești urmărit, înșelat, iubit în secret, că cineva complotează împotriva ta) sau de-a dreptul bizare (că cineva ți-a înlocuit părinții cu persoane identice, cu scopul de a-ți face rău, că Dumnezeu te-a ales pentru a salva omenirea, că extratereștrii ți-au furat organele pentru studii și ți-au implantat microcipuri, etc). Delirurile de urmărire și persecuție sunt caracteristice schizofreniei paranoide.
Halucinațiile sunt voci de oameni, cunoscuți sau necunoscuți, care discută cu tine sau despre tine, fără să-i poți vedea, deși vocile se aud din imediata apropiere (lângă ureche, lateral sau în spate, niciodată din față). Analiza percepțiilor auditive este extrem de importantă pentru o corectă diagnosticare a schizofreniei, din mai multe motive. Atunci când sunt intervievați, pacienții nu înțeleg sensul exact al întrebărilor referitoare la tulburările de percepție. Uneori, crezând că sunt întrebați dacă au auzul intact, prezintă drept halucinații zgomotele și vocile reale din jur. Alteori, pentru a ascunde prezența halucinațiilor (“ca să nu fie considerați nebuni”) sau pur și simplu datorită negării bolii ca mecanism psihologic de apărare, le justifică aparent logic (“mergeam pe stradă și trecătorii se uitau urât la mine, mă înjurau și scuipau în direcția mea”, “se aude prin ziduri, de la vecini”, “locuiesc la parter”, “părinții mei vorbesc despre mine în sufragerie”).
În marea majoritate a cazurilor pacienții ascund prezența halucinațiilor auditive în pofida comportamentului lor (vorbesc cu ele cu voce ridicată sau doar mormăie, gesticulează, ascultă cu atenție) evident halucinator pentru cei din jur. Pe lângă motivele deja enumerate, aceasta se poate întâmpla și pentru că le place să audă ceva ce cei din jur nu aud, considerând că au căpătat un al șaselea simț sau capacități paranormale sau un dar de la Dumnezeu și că această capacitate le conferă puteri și abilități pe care nu le-au avut înainte. La începutul bolii, halucinațiile nu deranjează pentru că au un caracter neutru (“ce mai faci?”, “ar trebui să te speli”); după câteva luni încep să devină jignitoare sau amenințătoare (“te vom prinde, te vom tăia, îți vom răpi și schingiui familia, vei arde în focul veșnic”) și produc stări afective negative sau reacții comportamentale. Astfel, o mamă și-a sufocat copilul sugar, pentru a-l feri de suferința cu care amenințau vocile (omor altruist).
Confundarea altor simptome psihiatrice cu halucinațiile auditive este cauza frecventă a diagnosticării greșite cu schizofrenie, cu repercusiuni nefaste. Astfel, o pacientă de 42 de ani a declarat psihiatrului că, după o ceartă cruntă și plină de reproșuri din partea mamei ei, a început să-i audă vocea, reiterând la nesfârșit aceleași acuzații. A fost diagnosticată cu schizofrenie, internată, tratată și pensionată medical. A continuat tratamentul, așa cum îi recomandase acel psihiatru, timp de 18 ani. Acum pacienta are diskinezie tardivă și, la o investigație amănunțită a ceea ce s-a întâmplat acum 18 ani, a reieșit că acela a fost un episod de tulburare disociativă în care pacienta, depresivă și epuizată psihic de conflictele cu mama, își reprezenta mental scena ultimului scandal: ”îi auzeam vocea cum îmi țipa în cap și mă certa că am înfiat copilul, că am aruncat banii pe mașină în loc să-mi ajut frații”.
Chiar dacă pacienta nu poate face distincția între vocea auzită și cea imaginată sau numai se exprimă metaforic, psihiatrul trebuie să înțeleagă exact fenomenul. Pacienta nu “auzea” vocea mamei, ci și-o reprezenta în contextul întregii scene pe care o retrăia vivid. Psihiatrul trebuie să înțeleagă sensurile ascunse sau neștiute, dincolo de cuvintele pacientului, pentru că în psihiatrie, ca și în întreaga medicină, este valabil dictonul “primum non nocere”.
Halucinațiile auditive sunt originea delirurilor secundare. În câteva luni, senzația că este urmărit se concretizează într-o convingere de nezdruncinat (delir) și se focalizează asupra anumitor persoane pe care le consideră interesate și pe care apoi le va hărțui, acuza sau reclama. În schizofrenie pot să apară și altfel de halucinații (olfactive – mirosuri urâte, tactile), toate contribuind și întărind delirul.
Gândirea și vorbirea dezorganizată sunt simptome sesizabile de către oricine; comunicarea este ilogică, asocierile și legăturile între cuvinte sunt pierdute, limbajul nu are conținut și nu comunică nimic. Poate ajunge la salată de cuvinte sau la schizofazie (cuvinte care nu există, asociere întâmplătoare de silabe). Apare în schizofrenia de tip dezorganizat (numită înainte hebefrenică), forma cu cel mai timpuriu debut, la pubertate sau adolescență.
Comportament motor dezorganizat sau anormal – amestec de tumbe puerile, agitație impredictibilă, mătănii, sărituri sau gesturi fără scop, utilitate și finalitate, posturi bizare sau inadecvate, absența răspunsului la stimulii exteriori.
Simptomele negative – neglijarea igienei, absența emoțiilor, indiferența față de orice, pierderea intereselor, a voinței și dorințelor, renunțarea la orice activitate, retragerea socială. Inițial, acești pacienți nu mai ies din curte, apoi refuză să frecventeze locurile comune ale casei pentru a nu se intersecta cu ceilalți membri ai familiei, stau izolați în camerele lor și refuză comunicarea. Pretind că lucrează, învață sau se joacă pe calculator, că învață mai bine noaptea decât ziua; cu timpul nu se mai schimbă, nu-și mai tund unghiile sau părul. Devin din ce în ce mai ostili când membrii familiei le invadează spațiul, așa încât aceștia ajung să prefere să-i lase în pace. După ani de zile, când îi internează, singura justificare a părinților devine: „nu făcea rău dacă îl lăsam în pace, am zis că e o perioadă trecătoare, că are o decepție”. Cea mai mare toleranță a avut-o o mamă care și-a internat fiul după opt ani de recluziune în cameră. Părul nu mai putea fi spălat și pieptănat, așa că a trebuit tuns zero, iar barba îi ajungea până la brâu.
Forum-urile psihiatrice abundă în strigăte de ajutor ale aparținătorilor bolnavilor de schizofrenie, care asistă ani de zile, neputincioși, la degradarea mentală a acestora. Și totuși, tratamentul este necesar, și încă urgent. Remisiune înseamnă dispariția halucinațiilor, a ideilor delirante și a comportamentului delirant și nu vindecarea bolii. Odată diagnosticată, schizofrenia trebuie tratată toată viața. După un an de la debut, schizofrenia este deja cronică și este nevoie de aproximativ șase luni de tratament susținut pentru ameliorare. Întrucât spitalizarea nu poate fi mai lungă de o lună, tratamentul va trebui făcut acasă, deci toată povara revine familiei. În concluzie, cu cât tratamentul este mai precoce, cu atât șansele de remisiune sunt mai mari, ca și posibilitatea obținerii complianței și colaborării pacientului.
Ce e de făcut practic de către aparținători?
Este clar statuat că remisiunea sub tratament a primului episod psihotic se poate obține într-o lună; al doilea episod se remite după două luni de tratament continuu, al treilea – după 3-4 luni. Aceasta se întâmplă pentru că, cu fiecare nou episod de boală, dezechilibrul neurotransmițătorilor produce leziuni ireversibile cerebrale în anumite zone ale sistemului limbic, responsabil de apariția simptomelor din schizofrenie.
Pacienții cu schizofrenie nu au conștiința bolii și nu admit că problemele lor sunt secundare unei boli psihice care impune atenție medicală. Mai mult, refuză consultul psihiatric, internarea sau tratamentul, problemă care devine în timp una dintre cauzele majore ale alterării relațiilor cu familia.
Când să cauți un psihiatru
Simptomele negative domină tabloul clinic în tipul de schizofrenie simplă.
Dacă suspectați schizofrenia la o persoană apropiată, sugerați-i cu blândețe să poarte o discuție cu un psiholog (nu „psihiatru”, pentru că îl va face să reacționeze violent și să devină și mai suspicios) pentru că ați observat că nu doarme bine și pare cam depresiv. „Insomnia” și „depresia” sunt simptome acceptabile psihologic.
Nu încercați să duceți psihiatrul acasă; pacientul se va simți invadat și se va închide în cameră; de altfel, nici nu este nevoie, pentru că în general psihiatrul poate stabili diagnosticul de schizofrenie prin simpla relatare a aparținătorilor.
Încercați să nu dați o notă gravă discuției, nu insistați prea mult și reveniți altă dată; fiți diplomat și calm.
Dacă îl convingeți, nu îl lăsați pe el să facă programarea, pentru că va căuta chiar un psiholog; spuneți-i că ați auzit de unul profesionist și programați-l la un psihiatru; chiar dacă va vedea că pe ușa cabinetului scrie „psihiatru” și nu „psiholog”, să sperăm totuși că nu va pleca.
Nu îl mințiți spunându-i că îl duceți la medicul generalist, cardiolog sau de alte specialități, pentru că acolo pacientul se așteaptă să i se facă analize și, când va vedea că medicul doar stă de vorbă cu el, se va simți înșelat și va refuza să vorbească.
Înainte de a merge cu pacientul, plătiți o consultație la care să vă prezentați singur sau cu alt membru al familiei, pentru a-i prezenta psihiatrului problema și istoricul în detaliu. Acestea nu se vor putea face de față cu pacientul schizofren, iar psihiatrul trebuie să aibă imaginea de ansamblu pentru a ști cum să-l abordeze așa încât să îi obțină încrederea. Cei mai mulți aparținători, odată ce au reușit să aducă pacientul în fața psihiatrului, asistă pasivi la discuție și nu intervin, imaginându-și că de acum e treaba medicului și că acesta ar trebui să distingă automat adevărul de neadevăr, realitatea de imaginar. După un prim consult ce poate dura o oră și în care pacientul este disimulant, a confabulat sau a mințit de-a dreptul, psihiatrul poate fi în imposibilitatea de a pune un diagnostic. Cei mai mulți aparținători comit această greșeală și realizează că discuția a fost inutilă abia la sfârșit, când solicită o altă întâlnire cu psihiatrul, pentru a demonta toate afirmațiile pacientului. Este frustrant și pentru psihiatru, și pentru pacient, care percepe întâlnirea ca pe o pierdere de timp.
Dacă, în ciuda eforturilor repetate de a-l aduce la cabinetul psihiatric, pacientul refuză cu obstinație, atunci trebuie să solicitați ambulanța la numărul unic de urgență 112 și să anunțați că este vorba despre un pacient suspectat de schizofrenie care refuză consultul (pentru ca personalul de pe ambulanță să vină însoțit de un echipaj de poliție) și că solicitați în scris și pe proprie răspundere internarea nevoluntară. Este o măsură ce poate părea dură și inacceptabilă, dar singura care poate avea ca finalitate tratamentul. Cei mai mulți bolnavi se supun autorității uniformei poliției și vor urca în ambulanță fără incidente.
Ideal ar fi ca membrii familiei să ajungă la spital înainte sau în același timp cu pacientul, pentru a-i relata medicului psihiatru istoricul bolii și simptomele pacientului.
Întrucât ambulanța, prin regulamentul de funcționare, nu transportă și aparținătorii, ideal este să formulați o cerere de internare nevoluntară pe care să o înmânați asistentei de pe ambulanță, pentru a o preda psihiatrului de gardă în momentul în care ajunge pacientul. Dacă nu solicitați în scris internarea nevoluntară și bolnavul refuză internarea, asistenta de pe ambulanță îl poate vedea liniștit sau disimulant și poate refuza să-l ducă la spital.
Solicitarea internării nevoluntare se completează conform Legii 487/2002 actualizată în 2012 (Legea sănătății mintale) și a Ordinului 487/2016 (Normele de aplicare a legii sănătății mintale).
Pacientul poate fi reținut în spital în primele 24 de ore pentru a fi consultat și observat, iar procedura internării nevoluntare poate fi declanșată ulterior, dacă este cazul, conform legii, de către medicul curant.
Diagnosticul de schizofrenie este dramatic; nu încercați să negați totuși realitatea. O lege a lui Murphy spune că, dacă un lucru poate să meargă rău, în mod sigur va merge rău. Dacă nu credeți că un psihiatru a fost destul de competent pentru a stabili diagnosticul, cereți o a doua sau a treia opinie. Dar nu amânați intervenția, adică consultul psihiatric și tratamentul.
Dacă psihiatrul ignoră posibilele efecte adverse, dacă nu îl simțiți empatic și apropiat, dacă nu arată disponibilitate, dacă nu se văd rezultate ale tratamentului într-o lună, schimbați-l.
Dacă aveți reacții adverse, mergeți la control imediat și nu așteptați până luna următoare când aveți programare.
Întrebați-l pe psihiatru absolut tot ce vreți să știți despre boală, opțiuni de tratament, prognostic, efecte adverse, ce se întâmplă dacă… sau dacă… sau dacă…
Documentați-vă pe internet, dar nu pe forumuri.
Netratată, schizofrenia ruinează viața. Complicațiile sunt:
• Gânduri sau tentative suicidare
• Auto-vătămare
• Tulburări de anxietate și depresie
• Abuz de alcool, tutun sau droguri
• Incapacitatea de a munci sau învăța
• Probleme financiare, legale, vagabondaj
• Izolarea socială
• Moartea precoce prin neglijarea afecțiunilor somatice
• Abuzarea de către alții (sunt deposedați de locuințe sau ajung victime ale traficului de persoane)
Tratament
Schizofrenia, ca toate tulburările psihotice, se tratează cu neuroleptice. Acestea sunt medicamente care blochează acțiunea dopaminei, excesiv de crescută în sistemul limbic, cauză a halucinațiilor și delirurilor. Neurolepticul ideal ar fi acela care ar bloca numai dopamina și numai în sistemul limbic, pentru că ea are efecte benefice în alte zone ale creierului. De exemplu, în lobul frontal, dopamina stimulează atenția, vigilența, dispoziția, iar scăderea ei produce apatie, retragere, depresie. În ganglionii bazali, dopamina este cea care modulează și permite mișcările involuntare, iar blocarea ei produce simptome asemănătoare celor din boala Parkinson. În hipotalamus și hipofiză, deficitul de dopamină produce insuficiențe endocrine (sindromul amenoree-galactoree).
Ca să nu blocheze acțiunea benefică a dopaminei în aceste zone, un neuroleptic ar trebui să fie foarte selectiv, adică să nu blocheze și alți neurotransmițători, ci numai dopamina, numai la nivelul receptorilor D2 și numai în sistemul limbic. Încă nu s-a descoperit formula ideală, dar neurolepticele din noua generație reprezintă una dintre cele mai mari realizări ale secolului XXI.
Neurolepticele clasice aveau multe efecte adverse tocmai din cauza neselectivității lor. Blocând noradrenalina, scădeau tensiunea arterială; blocând acetilcolina, produceau uscăciunea mucoaselor, constipație și deteriorare cognitivă; blocând dopamina în corpii striați, produceau distonie acută, rigiditate, tremor parkinsoniform și diskinezie tardivă. Blocând dopamina și noradrenalina în lobul frontal, transformau oamenii în niște roboți fără sentimente și apatici.
Neurolepticele de a doua generație nu sunt perfecte, nu vindecă schizofrenia, dar permit o remisiune completă a simptomelor și o viață absolut normală, cu conservarea funcțiilor intelectuale, a activităților și a profesiei. Faptul că nu sunt complet selective reprezintă și un avantaj. Produc grade diferite de sedare sau nu sedează deloc.
Nu există protocoale sau scheme terapeutice ferme, pentru că fiecare pacient (și fiecare psihiatru) este unic. Nici efectele terapeutice, nici cele adverse nu se manifestă la fel de repede sau de pregnant la toți pacienții. Unii nu prezintă efecte extrapiramidale deloc, alții sunt deosebit de vulnerabili. Dozele optime greu se pot stabili de la început, așa că se începe cu doze mici care se cresc progresiv (într-un ritm care diferă de la o substanță la alta).
Neurolepticele se pot asocia între ele sau cu alte tipuri de medicamente: ortotimizante, anxiolitice, antidepresive. Evident că marea artă constă în a obține remisiunea episodului de boală cu cât mai puține medicamente, eventual în monoterapie. Schemele terapeutice complicate, cu jumătăți de pastilă din două în două ore și șapte tipuri de medicamente pe zi, trădează nesiguranța medicului.
Persoanele cu schizofrenie nu au conștiința bolii, adică nu realizează caracterul aberant al modului lor de a percepe și interpreta realitatea, atât din punct de vedere perceptual, cât și cognitiv. După un număr de episoade psihotice, încep să realizeze că au o problemă, dar nici atunci problema nu este alienarea psihică, ci „depresia, timiditatea, inadaptarea” etc. Cei mai mulți pacienți cu schizofrenie cronică acceptă să meargă la psihiatru și să primească rețeta lunară pentru a-și justifica și păstra pensia de boală sau certificatul de handicap.
Studiile au arătat însă că 40% dintre pacienții schizofreni sunt noncomplianti la tratament, adică aruncă medicamentele la WC, le ascund sub limbă dacă trebuie să le ia în fața unui membru al familiei, apoi le scuipă. Cei mai mulți aruncă rețetele la coș imediat ce ies pe poarta spitalului sau a cabinetului. Unii au acasă sacoșe întregi cu medicamente adunate de ani de zile.
Pentru noncomplianți s-au inventat neurolepticele depot (cu eliberare prelungită) sub formă injectabilă, administrate o dată sau de două ori pe lună, în funcție de substanță. Așa s-a rezolvat și problema veșnicelor decompensări ale schizofrenicilor. Bineînțeles, dacă bolnavul este asigurat, are un aparținător hotărât și tenace și un psihiatru care chiar să dorească remisiunea lui, nu doar să elibereze formal o rețetă.
Neurolepticele, și mai ales cele sub formă depot, sunt foarte scumpe. Dacă pacientul ar trebui să și le cumpere, prețul ar fi prohibitiv. Aceste medicamente sunt compensate 100% (gratuite) pentru pacienții schizofreni, dacă sunt asigurați. Efectele adverse sunt minime sau absente și, dacă apar, au remedii.
Tratamentul se face toată viața. Sună prost, dar la fel fac diabeticii, cardiaci sau cei cu probleme endocrine. Este cât se poate de sigur că în una-două luni de la întreruperea tratamentului apare recidiva, cu tot tabloul de agitație, halucinații, deliruri, incoerență. Cu fiecare nou episod, leziunile cerebrale specifice se accentuează, remisiunea se obține mai greu, deteriorarea socio-profesională și familială se accentuează.
Articol de Dr. Diana Cîrjaliu-Meliu – medic primar psihiatru